胸科麻醉那些年那些事年胸科麻
上海医院
今年4月《JournalofCardiothoracicandVascularAnesthesia》杂志上有一篇比兹堡大学MichaelL.Boisen等人的文章，题目是TheYearinThoracicAnesthesia:SelectiveHighlightsfrom，摘录了近一年来胸科麻醉的一些进展：目前文章还是“inPress”但我们不妨来抢鲜看看哪些进展被列为过去一年的亮点。
1非气管插管胸腔镜手术第一例非气管插管胸腔镜肺叶切除术（NIVATS）是Al-AbdullatiefM等在年报道的，目前这项技术已从早期的胸腔积液引流、自发性气胸、纵隔、楔形切除等手术方式逐渐扩大应用到一些肺部的大手术如肺减容术、胸腺切除术、肺段切除、肺叶切除、全肺切除甚至隆突重建和气管切除手术。推出NIVATS主要的理由是降低气管插管、机械通气、以及全身麻醉相关的不利因素，以及合并肺部疾病、高龄等较高风险的患者。其方法主要是非气管插管，根据手术创伤的不同，使用的技术也各异包括前锯肌平面阻滞、肋间神经阻滞、硬膜外阻滞，从不镇静到使用低度镇静到使用喉罩全麻，试图达到避免双腔管造成的气管、食管、喉部损伤、减少呼吸机相关肺损伤、肌松残余、术后肺部并发症以及术后恶心呕吐等问题，从而达到加速术后康复的目的。实施NIVAS时为自主呼吸，肺萎陷是通过外科人工气胸的方式来实现的，肺容量降低到功能残气量，术中采用允许性高碳酸血症策略，其最大缺点是在清扫肺门和气管旁淋巴结时会发生呛咳，另外有2.3%～10%的中转全麻率。禁忌证包括肥胖、血流动力学不稳定、胸腔粘连、大的中央型肺癌、不配合的患者。
（编者注：将NIVAS列为亮点并未出乎意料，NIVAS在过去一年内在国内胸外科或麻醉界已成为一个热议话题，无法绕开，国内胸科手术量TOP5的医院并未采用此技术，而推广的比较好的单位是广州医科大学一附院的何健行团队。围绕NIVAS有不少争议，支持者认为它是一项值得大力推广的新技术，与加速外科康复（ERAS）理念不谋而合，可以避免全麻带来的诸多并发症；反对者则对其安全性存在怀疑，认为术中出血、脓液可能会引流到对侧，循环波动时较难处理，呛咳时影响操作，过度镇静又可能抑制呼吸导致缺氧。围绕着NIVAS与气管插管全麻胸腔镜手术（GAVATS）的争议，近年来有不少关于两者比较的研究也逐渐推进，虽然大样本研究还比较少，但仍取得了一些可喜的结果，目前这些初步的意见大致是NIVATS对一些高龄、高肺部并发症风险的患者有益，可以在合适的手术适应证范围内作为一个麻醉可选项。在ERAS的大前提下探索麻醉方式的改进是值得支持和肯定的，围绕NIVAS的争议短时间内可能还不会结束，NIVAS到底是“旧瓶装新酒”还是突破性的革新还有待论证，但编者认为我们在为患者选择一项新的治疗方式的时候需要首先站在患者的角度考虑这种方式是否适合这个患者，而不是以“新即是好”或者“炫技”为目标，正如近年来外科的“单孔腔镜”“tubless腔镜技术”等，操作方式的改变带来手术难度增加和时间的延长，相较传统方法下外科快速、彻底切除病变和清扫淋巴结来说它的最大优势在哪？对预后有无决定性的影响？我们在选择NIVAS前也需要问问这项技术的核心是否对患者来说有其他方法不可替代的优势？是不是我采用经典的双腔管插管全麻无法避免损伤，无法让患者达到快速康复？NIVAS转全麻时的风险vs全身麻醉本身的风险如何均衡？）
2胸科手术中新型局部麻醉方法硬膜外阻滞（TEA）以前一直是胸部手术镇痛的“金标准”，可以降低术后肺部并发症，减少慢性胸部手术后疼痛综合征的发生率。然而硬膜外阻滞存在低血压、尿潴留、硬膜外脓肿、血肿等风险。硬膜外操作也有一定的技术难度，胸段TEA尤甚，最高可达50%的穿刺失败率，可视化技术如超声、荧光显像技术可以提高穿刺成功率。另外越来越多的研究表明胸段椎旁神经阻滞（PVB）作为一种替代方式，其安全性较高，而效果几乎与TEA相同，并发症更低，值得推荐，此外超声引导下PVB成功率和准确性都大大提高。由于超声可视化技术的推广，切口周围阻滞、肋间神经阻滞（ICB）、以及最新出现的前锯肌平面阻滞（SAB）技术都可以适用于胸科手术，特别是目前胸腔镜手术占据胸外科主流地位的情况下。
（编者注：肋间神经阻滞技术用于胸科手术的缺点是需要多点阻滞，如果单次阻滞，其作用时间短，单次多点PVB，术后持续时间中位数在18小时左右，如果不及时衔接静脉镇痛，患者术后第2,3日疼痛体验更加明显。目前长效局麻药物引起了大家兴趣，Pacira制药的Exparel（布比卡因脂质体注射用混悬液）据报道可取得长达96小时的镇痛作用，但年的一项用于后外侧开胸手术肋间神经阻滞的安全性和疗效的III期临床试验未达到其降低72小时累计疼痛评分的主要目标，未得到美国FDA批准，但其在胸腔镜、机器人手术当中的结果显示了优势，因此仍然引起哪里的医院治白癜风好北京白癜风医学研究院