产科子宫颈机能不全
子宫颈机能不全
1.病因：宫颈发育不良、宫颈损伤
2.临床表现：反复的中期妊娠流产史，流产前无阵痛即破水流产。非孕期宫颈内口可顺利通过8号扩张器。
3.超声表现：妊娠早期可见宫颈内口扩张≥1.5㎜。妊娠中期宫颈内口扩张≥2.0㎝，宫颈管扩张，内充满液性暗区。
若宫颈长度小于2.5厘米为异常，应尽早处理，以免发生流产或早产风险！
采用经阴道超声(transvaginalultrasound,TVU)检测宫颈长度(cervicallengthmeasurement)，经仔细测量，宫颈长度小于2.5厘米者，则可诊断为宫颈机能不全（Cervicalinsufficiency）。
宫颈机能不全的患者，除了宫颈长度低于正常外，在宫颈内口处可见宫颈内口扩张呈漏斗(Cervicalfunneling)形状改变，采用瓦尔萨瓦手法（Valsalvamaneuver）时，宫颈内口承受的压力增加，可见内口扩张和伴随子宫颈缩短的的实时动态图像，而正常的宫颈则没有改变。操作必须由经验丰富的人来实施，以免用力过度而导致测量结果不准确，甚至压力过大导致宫颈完全扩张。
光标测量处范围为一例妊娠23周漏斗状(Cervicalfunneling)改变的子宫颈内口部分，即宫颈内口扩张，机能不全，难以承受宫腔内日益增加的压力
子宫颈长度测量为1.7厘米，表明机能不全
对于宫颈长度小于2.0厘米者，通常需要立即住院处理，通常建议住院做宫颈环扎术（Cerclage）。对于既往因为宫颈机能不全而有流产或早产等不良妊娠经历的患者，一旦确定宫颈长度缩短，应立即住院手术，通过结实的缝线来维持松弛的宫颈不扩张，尽可能保胎维持到妊娠38周左右，以免再次流产或早产。
宫颈环扎术（Cerclage）实施后大约1-3天左右，如果没有并发症，患者可以出院，不必住院卧床保胎，但要注意休息，适当轻微活动，如间断散步，同时最好避免夫妻性生活。出院后，按医嘱每1-2周做阴道超声监测宫颈长度、瓦尔萨瓦（Valsalva）手法是否有改变，及其手术缝线是否安在。如果术后宫颈长度大于2-2.5厘米，瓦尔萨瓦（Valsalva）手法没有明显改变，宫颈管的手术缝线安在无断裂，则患者可以安心养胎。否则表明手术可能失败，患者应立即入院处理。TVU的监测一般持续到28周左右。
定义及临床症状：
宫颈机能不全是指宫颈内口松弛，子宫颈缩短，在妊娠期间不能发挥类似括约肌的作用，当宫内妊娠物的质量超过宫颈内口的承受能力时，即可导致宫颈机械性扩张而发生自然流产或早产。宫颈内口松弛者常于妊娠中期，由于胎儿长大，羊水增多，宫腔内压力增加，胎囊自宫颈内口突出，导致宫颈管逐渐缩短、扩张。而患者多无自觉症状，一旦胎膜破裂，胎儿迅速排出。
发生原因：
导致宫颈机能不全的主要原因有：宫颈发育不良、宫颈损伤、宫颈锥形切除术等。
检查方法：
临床上诊断宫颈机能不全，过去多依靠病史询问或妇产科检查作出诊断,致使部分患者得不到及时确诊及治疗。也曾用子宫造影或用8号宫颈扩张器通过颈管有无阻力来诊断,但上述操作对患者均具有一定影响。相比之下,应用超声检查则简便易行。
经阴道、腹部或会阴超声是妊娠期诊断宫颈机能不全最常用且有效的方法，经阴道超声检查是妊娠期宫颈机能不全诊断的“金标准”，操作时探头不必进入阴道很深，在阴道外1/3处即可得到清晰的图像；经腹部超声检查需要适度充盈膀胱，于耻骨联合上作纵横向检查，避免过度充盈膀胱造成宫颈被拉长而出现假阳性；经会阴超声可应用于拒绝行经阴道超声的孕妇，检查时需避免后方直肠声影干扰而引起的假阳性。测量指标包括：宫颈长度、宫颈内口宽度及宫颈管扩张度。
诊断标准：
孕期正常宫颈特征主要是：宫颈内口闭合，宫颈管线状闭合。在妊娠14周到30周时正常宫颈长度在3.0cm以上。
诊断标准：
（1）宫颈长度≤3.0cm可提示诊断，≤2.0cm可明确诊断；
（2）宫颈内口宽度≥1.5cm；
（3）宫颈管宽径＞0.6cm；
（4）羊膜囊向宫颈管内突入，囊内含有或不含有胎体。
但是，宫颈的长度因人而异，有宫颈长者，也有宫颈展平者，宫颈机能不全不应仅根据超声测量值来诊断，还要结合临床表现和病史。但宫颈长度越短，变短时间越早，早产风险越高。
影像资料：
宫颈机能不全的变化包括最初宫颈内口开放，宫颈逐渐缩短，沿宫颈管从宫颈内口至宫颈外口的开放，最终宫颈外口开放,宫颈管全程开放。
宫颈的检查要点是测量宫颈长度及观察宫颈内口是否呈“漏斗状”（“V”型、“U”型改变）。
异位妊娠
定义及发生部位
当孕卵在子宫体腔以外着床发育，称为异位妊娠（ectopticpregnaney）。
异位妊娠中有95%为输卵管妊娠，其余发生在卵巢、腹腔、阔韧带及子宫颈等约占5%，输卵管妊娠以壶腹部占多数，其次为峡部、伞部及间质部。
病理
输卵管妊娠时，由于缺乏完整蜕膜，孕卵植入后，其绒毛直接植入管壁肌层。孕卵发育到一定阶段时可发生以下情况：输卵管妊娠流产，输卵管妊娠破裂，继发性腹腔妊娠。
临床表现
主要为停经、腹痛、阴道出血和盆腔包块。其临床表现与受精卵的着床部位，发生流产或破裂与否，以及病程长短有关。
停经时间一般为6～8周，输卵管峡部妊娠破裂时间最早，间质部破裂最晚，可达3～4月发生破裂，一旦破裂出血严重。输卵管妊娠最常发生在壶腹部。
超声诊断的注意事项：
超声检查后既不能肯定宫内妊娠，也不能排除宫外妊娠，这些病人中多数孕周介于4～6周，有人称这段时期为“妊娠盲区”。处于这段时期超声不能识别和作出妊娠诊断。而血β－hCG定量分析可用来确定真正的孕龄。停经4～6周超声宫内未见孕囊、妊娠试验阳性、血β－hCGMiu/ml、有腹痛、阴道流血者，应高度怀疑异位妊娠，尤其是当超声提示有可疑附件肿块存在时。有停经、阴道流血史，妊娠试验阳性者，宫内未见孕囊，宫外未见包块或宫内孕囊不典型，宫外未见包块者，第一次超声检查不能轻易下结论，报告必须注明3～5天复查。
输卵管妊娠的声像图表现：
经腹壁检查法：
（1）子宫轻度增大，宫腔可内显示“假妊娠囊”。“假妊娠囊”呈单环状暗区，囊壁反光弱。
（2）子宫内膜增厚，但未探及滋养动脉血流。
（3）附件区可见肿块。
（4）盆腔可见液性暗区
经阴道检查法：对未破裂型的诊断有重要的意义。输卵管妊娠经阴道超声图像可分为三种类型：
（1）胎囊型多见于孕早期输卵管尚未破裂时，可见到完好的胎囊或胚芽和心管搏动。
（2）包块型输卵管已破裂，胎囊流出，与血块凝聚于输卵管周围形成血肿。
（3）漂浮型输卵管破裂后，急性大量出血。此型常见于间质部妊娠。
彩色多普勒检测，在异位妊娠肿块内可显示滋养层血流特点，显示率明显优于经腹部超声。
子宫颈妊娠的声像图表现
子宫轻度增大、宫内回声略增多，但宫内无妊娠囊显示；宫颈增厚，局部增厚明显，并可在宫颈纵切或横切图上显示妊娠囊。
腹腔妊娠的声像图表现
发生于输卵管妊娠流产或破裂至腹膜腔后，大部分病例胚胎坏死。少数可发育至中期妊娠，甚至发育到成熟胎儿。超声图像如下：子宫大小正常，宫内无妊娠囊；腹腔内见胎儿及羊水、胎盘。胎儿存活者，可见胎心胎动；腹腔内胎儿位置往往偏向一侧。
鉴别诊断
宫外孕需与以下疾病鉴别：宫内妊娠流产；黄体破裂；附件肿块扭转；急性盆腔炎；出血性输卵管炎；急性阑尾炎；子宫角妊娠。
出血性输卵管炎因输卵管粘膜血管扩张、淤血、肿胀，细小血管自发性破裂，血液流入腹腔，引起腹痛和腹腔内出血为主要症状的一种急腹症。
与宫外孕主要区别如下：感染征象较宫外孕出现得早。患者症状较异位妊娠程度轻，休克者少。多无停经史，尿妊娠试验阴性。作为出血性炎症，多数病人一般情况下可采取抗炎、止血等保守治疗，但出血多、血压下降、有休克症状者，需要行剖腹探查。
子宫角妊娠与间质部妊娠鉴别
宫角妊娠的声像特点：宫角处见一孕囊样回声。孕囊靠近子宫内膜。孕囊周围似有肌壁，超声下刮吸后逐渐消失。
间质部妊娠的声像特点：孕囊与子宫内膜有一定距离。孕囊顶部肌层消失。孕囊与宫腔间虽有裂隙，但并不通畅，刮吸不能成功。
产前超声诊断学第二版
产科1胆囊
产科2胃异常
产科3重复阴茎
产科4半椎体
产科5胎儿脊髓圆锥
产科6泄殖腔外翻
产科7腹裂
产科8脐膨出
产科9海豹肢畸形
产科10柠檬头
产科11胎儿上腹部“双泡征”
产科12颅内出血
产科13裂手/裂足
产科14小脑延髓池扩张
产科15小脑延髓池（后颅窝池）
产科16先天性马蹄内翻足
产科17脊柱异常弯曲
产科18胸腔肿瘤
产科19胎儿发育迟缓
产科20胎儿生物物理评分
产科21柠檬头
产科22唇腭裂
产科~13+6周NT检查
产科24桡骨发育不良或缺如
产科25颜面部
产科26永存动脉干（persistenttruncusarteriosus，PTA）
产科27胎儿心律失常
产科28正常腹横切面观
产科29四腔心切面
产科31室间隔缺损
产科32法洛四联症（tetralogyofFallot，TOF）
产科33肺动脉口狭窄（pulmonaryarteryorificestenosis，PS）
产科34肺动脉瓣缺如综合征
产科35右位主动脉弓
产科36单心室
产科37右室双出口（doubleoutletoftherightventricle，DORV）
产科38左室双出口
产科39产科超声诊断学无脑儿
产科40露脑畸形
产科41脑膨出
产科42柠檬头
产科43草莓头
产科44苜蓿叶头
产科45脑裂畸形
产科46侧脑室扩张
产科47第三脑室
产科48小脑延髓池扩张定义
产科49脉络丛囊肿
产科50蛛网膜下腔囊肿
产科51脑水管狭窄
产科52;水脑
产科53;Galen静脉瘤
产科54颅内肿瘤
产科55先天性孔洞脑畸形
产科56颅内出血
产科57积水性无脑畸形
产科58神经系统畸形
产科59双顶径
产科60颅缝早闭
产科61菱脑融合（Rhombencephalosynapsis．RES）
产科62侧脑室周围囊肿
产科63室管膜下囊肿
产科64第五脑室、第六脑室和中间帆腔
产科65脊柱裂定义
产科66甲状腺疾病
产科67淋巴水囊瘤
产科68胼胝体发育不良
产科69小脑发育不全
产科70Blake囊肿
产科71小头畸形
产科72Chiari畸形定义
产科73全前脑
产科74永久性右脐静脉
产科75上唇吸允垫
产科76唇腭裂
产科77无眼畸形(anophthalmia)
产科78小眼畸形(microphthalmia)
产科79眼距过宽和过窄定义nbsp;早、中孕期染色体异常超声标记
产科80先天性白内障
产科81鼻腔血管球瘤
产科82颜面部
产科83外鼻畸形
产科84鼻泪管囊肿
产科85后鼻孔闭锁
产科86耳畸形
产科87颅面裂畸形
产科88面横裂
产科89鸟面综合症
产科90额面部血管瘤
产科91小下颌
产科92胎儿彩超软指标（微小异常）
产科93脐膨出
产科94腹裂
产科95膀胱外翻（bladdernbsp;exstrophy）
产科96脐膨出
产科97体蒂异常/肢体-体壁综合征
产科98肝血管瘤
产科99肝母细胞瘤
产科胆总管囊肿
产科肝内钙化灶
产科胎儿胃的位置异常
产科食道闭锁
产科十二指肠狭窄或闭锁
产科胎儿上腹部“双泡征”
产科肠梗阻
产科肠管强回声
产科胎粪性腹膜炎
产科先天性肛门闭锁的产前超声
产科支气管源性囊肿
产科胸腔积液
产科肺发育不良
产科支气管闭锁
产科先天性大叶性肺气肿
产科隔离肺
产科先天性肺囊腺瘤
产科先天性高位气道梗阻综合征（CHAOS）
产科先天性喉-气管闭锁
产科双胎绒毛膜性
产科联体双胎
产科无心畸形
产科双胎输血综合征
产科先天性膈肌发育不全
产科羊水
产科羊水过多
产科羊水过少
产科羊水浑浊
产科肾母细胞瘤
产科羊膜带综合征
产科重复肾
产科成人型多囊肾
产科多囊性肾发育不良
产科后尿道瓣
产科尿道下裂
产科巨输尿管
产科肾积水
产科肾缺如
产科脐--尿管囊肿
产科异位肾
产科肾脏回声增强
产科重复膀胱
产科婴儿型多囊肾
产科泄殖腔外翻
产科胎儿卵巢囊肿
产科巨大膀胱
产科梅干腹综合征
产科重叠指
产科并指畸形
产科多指
产科中央列手足发育不良(裂手、裂足)
产科海豹肢畸形
产科鹰爪手
产科手内翻
产科先天性足外翻畸形
产科缩窄环综合征
产科先天性马蹄内翻足
产科先天性膝关节反屈
产科致死性侏儒
产科成骨发育不全
产科软骨发育不全定义
产科先天性桡骨发育不全或缺如（轴旁性桡侧半肢畸形）
产科半椎体
产科蝴蝶椎
产科脊柱异常弯曲定义
产科脊柱裂定义
产科胎儿脊髓圆锥
产科绒毛膜癌
产科人流术后子宫动静脉瘘
产科宫内残留物
产科子宫瘢痕憩室
产科胎儿石化
产科孕周快速识别方法
产科中、晚期妊娠超声检查
产科产前超声测量规范和正常值
产科先天性巨结肠
产科妊娠囊的测量与孕龄评估
产科流产
产科缩窄环综合征
产科先天性马蹄内翻足
产科先天性膝关节反屈
产科致死性侏儒
产科成骨发育产科软骨发育不全定义
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