磺达肝癸钠与那屈肝素用于微创食管癌切除术
审阅：罗哲诸杜明文本编辑：贺黉裕
研究解读
微创食管癌切除术（MIE）在临床中越来越多的被推广[1-3]。人工气胸和气腹会增加胸腹腔内压力，阻碍静脉回流，导致静脉血栓栓塞（VTE），包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）[4-6]。血小板级联反应激活，肿瘤和手术引起的促凝因子的过度生产，以及长时间手术[7,8]，使MIE患者术后容易发生VTE[9,10]。美国胸科医师协会（ACCP）指南推荐使用低分子肝素预防食管切除术后的血栓性事件[11]，但并没有指出最佳使用剂量和时间。磺达肝癸钠是一种合成抗凝剂，在指南中被推荐作为低分子肝素的替代品，可用于骨科术后的血栓预防。MIE术后的患者是否可使用磺达肝癸钠来抗凝？安全性和有效性如何？本文将比较MIE术后应用磺达肝癸钠和低分子肝素预防血栓的有效性和安全性。
我们研究了从年1月到年7月入住医院重症医学科的名MIE术的患者。最终名患者入组，术后6h起随机皮下注射磺达肝癸钠2.5mgqd（F组）或那屈肝素AxaIUqd（H组）。入选流程图见图1。
患者基线资料和临床特征见表1。
有效性分析
患者入ICU的术后当天未行超声检查下肢DVT，术后第7天复查下肢彩超观察到8例DVT事件，7例在H组和1例在F组(12.28%vs.1.69%,p=0.)。H组中还有1个病人被确诊发生了PE。F组VTE的发生率显著低于H组(1.69%vs.14.04%,RR:0.,95%CI:0.–0.,p=0.)，详见表2。
两组患者术前和术后即刻的血栓弹力图结果均在正常范围内，在接受抗凝治疗后两组患者R时间都有所延长，但F组术后48h和72h的R时间显著长于H组。术后前3天F组的K时间比H组明显延长，而α角明显减小。详见图2，表3。
安全性分析
在整个研究过程中，两组患者均没有出血事件发生。术后三天内，两组患者每日随访的胸腔引流量和血红蛋白浓度都没有显著差异，可见在出血风险上磺达肝癸钠与那屈肝素相当，都是比较安全的，详见表2。
研究述评
低分子肝素在食管癌术后预防血栓的应用
低分子肝素是临床最常用的预防血栓的药物，但食管癌术后血栓预防在药物选择、剂量和持续时间方面有很大的差异[12]，临床实践中也发现即使在食管癌术后预防性使用低分子肝素，仍然避免不了DVT甚至是致命性PE的发生[13]。MIE术后的血栓预防没有足够的循证医学证据。
磺达肝癸钠在MIE术后预防血栓的理由
1、磺达肝癸钠和低分子肝素是常用的抗凝剂，可以抑制凝血因子Xa。与低分子肝素钠相比，磺达肝癸钠达到血浆峰浓度更快，半衰期更长，且抗凝血因子Xa活性更高。
2、在TEG监测的数据中，磺达肝癸钠比那屈肝素更显著延长术后48h和72h的R时间，证实了其更强的抑制凝血因子Xa的作用。另外，F组抗凝治疗后α角明显小于H组，提示磺达肝癸纳可以更好的减少纤维蛋白的积聚交联。
3、磺达肝癸钠对凝血因子Xa存在高度选择性，对凝血酶没有直接影响，不会引起例如肝素诱导的血小板减少症(HIT)等出血性并发症[14,15]。
本试验结果亦表明磺达肝癸钠不会增加术后出血的风险，具有和那屈肝素一样的安全性。然而，磺达肝癸钠仍然是通过肾脏代谢的，对于肾功能受损的患者，尤其是肌酐清除率低于50ml/min的患者应用时需谨慎。对于肾功能正常的行MIE手术的患者，我们认为每日一剂的磺达肝癸钠在预防术后VTE方面与那屈肝素具有相同甚至更好的效果。
本研究的局限和意义
本研究是单中心研究，入组患者数量有限，且DVT中存在4%-10%的上肢深静脉血栓，而本研究中未将此类型的DVT包括在内。另一方面超声诊断DVT存在假阴性可能，对研究结果有一定影响。
综合本研究结果，磺达肝癸钠2.5mgqd和那屈肝素AxaIUqd相比，磺达肝癸钠显著延长R时间，减少VTE的发生率但不增加出血风险，可用于胸外科MIE术后患者的血栓预防。
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医行重症