2018南方医院消化内科e术学堂部
“e术学堂—广州站”学习班于年10月08日-10医院消化内镜中心会议室举行。子敬（医院潘新智）有幸参加培训，期间还聆听了诺贝尔获奖者马歇尔教授的讲座。因工作忙等原因，学习笔记搁至现在才有空整理当时的操作演示内容，分享如下：
病例一：诊断：胃底间质瘤。拟行STER术，演示专家：张强博士。可以从食道打隧道，但食道看不到肿物，如果从食道打隧道，担心迷路，也可打个双隧道，现在从肿瘤上方，在贲门口上方打隧道，在蓝色和固有肌层交界处贴道肌层剥离，主要踩切为主。到了贲门会比较紧，现在似乎看到肿瘤的影子了，稍向左侧一点剥，贴着肌层剥。建立双隧道，从肿物上方再建第二条隧道，如果双隧道不成功，再改做ESD，贴道肌层表面剥离，优点是血管比较少，直接切，看到血管先分离血管再凝、、、完整剥离肿物。
张强博士术后总结：该粘膜下肿物位于胃底贲门穹窿部，按传统的ESD直接切除，需要翻转镜身倒转切除，角度受限，操作存在一定困难。如果直接ESD，会切除贲门处正常粘膜，切除范围过大，存在贲门狭窄的风险。因此，该粘膜下肿物我们首选经食管的粘膜下隧道肿瘤切除术（STER）。退回镜子在食管下段观察，并未见明显的粘膜下隆起，在贲门向口侧蠕动可见粘膜下隆起。该类胃底贲门粘膜下肿物的切除，需要注意隧道内迷路，不能在隧道内找到正确的肿物位置，因此，在隧道内剥离粘膜下层时，需要一边剥离一边退出隧道去评估剥离的方向是否正确，直至在隧道内发现肿物。万一在隧道内迷路，也可以考虑封闭隧道，改为传统的ESD直接切除胃底贲门肿物。另外，通过STER建立隧道至粘膜下肿物上方时，考虑到粘膜下肿物位于胃底贲门的穹窿部，镜子前端越过肿物继续建立隧道困难，在肿物上方的胃底粘膜处，直接切开一隧道开口，然后，边剥离肿物，边将肿物推出隧道外，完整剥离肿物。
病例二：诊断：乳头占位。拟行ERCP。指导专家：郭彥东博士。这是一个老年男性，取了活检，放个塑料支架，结束手术。
病例三：31岁女性，因“体检发现胆道结石20余天”入院。CT诊断：1、胆总管胰腺段结石0.4X0.4cm，胆总管直径0.6cm，2、胆囊多发结石，慢性胆囊炎，胆囊底部改变，考虑腺肌样增生可能。3、肝左叶胆管结石，最大为0.4X0.3cm。腹部B超示：1、脂肪肝，肝内胆管多发结石，2、胆囊泥沙样结石并胆囊炎。肝肾功血常规等生化检查正常。拟行ERCP取石后，择日行胆囊切除术。指导专家：郭彥东博士，操作者：子敬。用的是南京微创的ERCP器械，降段有胆汁，初步判断乳头在降段，拉镜子，镜子往里走，发现乳头很深，快到水平段了。操作有些困难，Up和抬举器都打尽了也沒办法摆到右上限，想送镜深点再拉，感觉送不动，直接去往回拉镜子又靠太近，担心镜子滑出，UP和抬举功能都没有回旋的余地了，又担心轴线成角，后来回拉靠近一点乳头，右旋，乳头回到屏幕中线，再UP靠上去，感觉是好勉强插进去的，插管成功，结石不大，切开乳头约0.6cm，用取石球囊取了一些黑色胆泥样结石，留置鼻胆管，手术结束。口鼻交换鼻胆管用切开刀鞘代替导丝更容易顶住咽后鼻。
病例四：诊断：胃底间质瘤。拟行ESD。演示专家：张强博士。瘤子切下来了，全层缝合，要大夹子封闭缺口，术后放根胃管。用透明帽把粘膜顶开，暴露创口再夹。白杨教授点评：内镜就是消化大夫的手术器械，一切围绕手术需要，该换镜子就换镜子，该拔出来清理模糊的镜面或附件就得拔。在日本国立癌中心也有频繁换镜子的情况，他们每台手术术前会挂两条镜子，根据实际情况，角度不够该换镜子一定要换镜子。以后透明帽可能会被淘汰，利用更强的术中牵引技术很重要，用的比较多的牙线牵引技术，就象外科手术拉钩，该拉就得拉，一切以充分暴露术野为目的，保持暴露视野清晰。胃角、后壁病灶可用2T镜子，是有两个角度可调的镜子。南方医每个诊音放2套内镜，估计有20台机同时开诊，南方医内镜中心中午不休息，中午全部吃盒饭，一直往下干活，干完活再休息。
病例五：诊断：胃底间质瘤。拟行ESD。演示专家：韩泽龙博士：这个病例做过套扎，有残留，EUS提示瘤体15.1X8.5mm，起源于固有肌层，向腔内和腔外。在插管全麻下操作，ESD之前预案，肛侧有疤痕，计划从后壁切开，按EUS报告，可能会切穿孔。选用针形海搏刀，以提高手术效率，胃底这个地方血供丰富，做一个比较浅的切开，打一个小皮丘，然后切开，不打算做全周切开。这个地方血供丰富，我们可以做预凝，这个时候透明帽还不能钻进去，所以用牙线牵引，牙线的缺陷是难控制方向，只要有需要就要退出镜子或刀进行清理。牙线技术：南京微创的夹子有两个侧孔，可以把牙线绑在侧孔方便固定。牙线夹在肛侧然后往口侧拉，就掀开了。白杨教授点评：2cm以下瘤子可以内镜操作，大于2cm建议外科手术。透明帽作用不大，这个瘤偏软，象血管瘤，不一定是间质瘤，长得比较深，可能来自固有肌层深层。一旦出血就止血，如果是动脉瘤的话，风险就大了，不能这样干了！
现在进行第二次牵引，目的还是要暴露充分一些，牙线既起到钝性分离的作用，又起到拉钩的作用。要做好穿孔的准备。韩博士真是艺高人胆大，现在看到薄薄的浆膜层了，瘤体完整切下来了，用手摸一下，象是囊肿或血管瘤，最后可能要病理才能定性。
后期处理也很关键，预防迟发性出血很重要，电凝处理创面，薄薄的浆膜层的血管不需处理，粘膜可以留着。手术过程气量控制很重要，浆膜层已经非常薄了。
现在“对皮”，把皮袢对好后，然后来第一个夹，接下来的夹子就好打了。换小夹子，打在两个大夹子中间。术后禁食24小时，可以不用放胃管，结束前摸摸患者肚子，很软，OK！手术结束！
病例六：男性患者，70岁，诊断：周围型肺癌并梗阻性黄疸。演示专家：顾红祥博士：外院CT有胆管下段结石，怀疑肝门部癌，肝门部有5cm长的狭窄，准备放一个塑料支架减黄，放支架前进行8.5Fr探条扩张，再换10Fr探条扩张，拟放一根12cm长的支架。现在10Fr探条扩张有点吃力，不想放鼻胆管，不想让患者短期再手术，好象探条进一点了，有时候一个狭窄让你扩得一身大汗，ERCP感觉都是在给病人做奉献！现在10Fr探条还是不行，换回8.5Fr的探条再试一下，如果8.5Fr的探条顺利放进去的话，就放支架进去就OK了，现在8.5Fr的探条很顺，可以了！准备放一根7Fr的胰管支架。扩张一条，放一条；再扩张另一条，再放一根支架。左肝放的是8.5Fr10cm圣诞树支架，右肝用8.5Fr探条扩张，然后放一根7Fr12cm胰管支架，手术结束。
病例七：女性患者，41岁，病史有10余年了。诊断：贲门失驰缓症。拟行POEM。演示专家：罗晓蓓博士。插管全麻下操作，用J镜，3.2mm治疗通道，有附送水功能，目前还没有J镜。先把食道冲洗干净，经典是从后壁入路，避开左侧壁因为是左侧壁是低位。弯曲的食管要判断好方向，贲门很紧，要切开环形肌，球囊扩张解决不了根本问题。附送水泵是直接接生理盐水，贲门口距门齿36cm阻力大，35cm有收缩环，以上食道扩张明显，象乙状结肠样扭曲。拟行短切开，从30-32cm开始切开，从后壁作切口，钻进隧道后作推进式切开。打隧道与环形肌垂直，结合腔内径可以避免迷路。左侧壁左侧低位，积水明显，右侧壁象乙状结肠弯曲，拟从后侧壁开始，开窗，选用T型海搏刀，头和臂都有切割功能的。粘膜下注射后，纵形切开，方便钻进去；横切开，则不利于闭合。
现在行纵形切开后，钻进粘膜下层，左一刀，右一刀进行剥离，海搏刀电凝过多易堵刀，要及时出来清理，镜面模糊了也要及时出来清理。
换学员操作，术前看贲门距门齿是38cm，一般是分离到贲门下方1-2cm，学员一路往里走，没有充分剥离到肌层表面，现在摸颈部有点捻发感，可能打气多了，纵膈气肿了，换回罗博士操作，担心肌层有血管，所以喜欢凝-凝-切节奏，这个肌层挺厚的，出血时颜色对比鲜明，注水再凝。切肌层快的原因是后壁切口，开始两刀要慢、、、尽快结束手术。
子敬（医院潘新智）-10-09至-12-23日理整，医院消化内科、南京微创、阿斯利康提供这次难得的向南方医消化内科青年才俊面对面学习的机会，从理论学习到手术操作收获都是满满的！语音摘录内容不全，谨供各位老师参考。语音摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！
声明：以上为子敬（医院潘新智）个人学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与操作及指导老师无关。