文献速递第期贝伐单抗造成微波消
大家早安，今天的文献速递内容非常重要，是关于微波消融术后贝伐单抗应用造成致命性大出血的病例报道，虽然我采用国际上最大的医学文献数据库检索，只有一篇相关报道，但足以引起我们的极度重视，因为这种并发症的发生是致死性的，且注意应用方法是可以预防的。
贝伐单抗造成微波消融治疗直肠癌肺寡转移时致死性肺大出血摘要尽管肺部消融治疗通常是安全的，但也可能发生致命的并发症。贝伐单抗是治疗转移性结直肠癌的标准治疗方法。尽管不常见，但贝伐单抗可继发不可预测的严重不良事件。我们报告一例因同时使用贝伐单抗，微波消融直肠癌肺转移术后而导致的致命肺内出血。贝伐单抗的抗血管生成特性与伤口愈合延迟有关，这可能是导致动脉瘘和出血的一个关键因素。我们报告了在接受化疗和贝伐单抗用于转移性结直肠癌的背景下，肺部MWA患者发生致命性肺内出血事件。病例介绍：年，一名65岁女性被诊断患有直肠腺癌和同时肺寡转移。于年10月进行了直肠原发性病灶切除术，随后通过第6肋间隙进行了右侧开胸手术，并对下肺叶肺转移瘤进行了楔形切除术，然后采用类似方法进行左侧开胸手术。经过2年无复发期后，她被诊断为右肺复发并接受了进一步的转移性肿瘤切除术和氟嘧啶，伊立替康，奥沙利铂和贝伐单抗的间歇性化疗。随后的胸腔切开术通过先前的切口进行。曾经考虑了进一步的多个转移瘤切除术，但由于转移的数量和位置而被认为是不可行的，特别是考虑到过去手术的程度，因此治疗采用全身治疗。尽管对全身治疗有良好的反应，但她正在经历嗜睡和轻度腹泻的毒性，因此她被转介进行消融治疗，并于年6月接受SBRT（右下叶2个病灶48Gy，5次），其次是在年10月1日对右肺下叶的另外2个病灶进行微波消融（每个W消融1分钟，图1）。没有术后并发症。在MWA后2周，她恢复5氟尿嘧啶，亚叶酸+伊立替康（FOLFIRI）化疗，并在第二周期加入贝伐单抗。她在死亡当天，即化疗后5天，因少量咯血去看过医生，被认为可能是由于感染或肺部转移所致，并开始服用抗生素。血小板计数和血红蛋白均在正常范围内。凝血结果未获得。她于年2月在家中被发现死于大咯血，这是在她最后一次使用FOLFIRI和贝伐单抗治疗6天后，也是MWA后4个月。尸检显示大量肺内出血，被认为是大出血导致休克和窒息而死亡。肺实质内广泛坏死，有密集的嗜中性粒细胞浸润，累及肺动脉的一个主要分支，并延伸到邻近的支气管，支气管腔内有血，增加了动脉-支气管瘘的可能性（图2）。这被确定在之前的MWA范围。图1.微波消融的部位图2：右肺的组织切片显示肺动脉分支，远端支气管和MWA后治疗腔之间的关系。矩形显示肺动脉壁坏死区域。MWA：微波热消融。讨论尽管血管内皮生长因子促进肿瘤血管生成，但它也介导许多生理功能，例如血管通透性增加和伤口愈合。贝伐单抗对血管内皮生长因子受体的拮抗作用可导致伤口裂开，吻合失败和瘘口形成。我们的患者有一个以肺部为主的转移性疾病的缓慢发展过程，曾经历了多个转移瘤切除术和间歇性全身治疗。尽管多次外科手术破坏了肺实质以及SBRT是形成瘘的潜在危险因素，但我们认为贝伐单抗可能影响了MWA后的愈合过程，并随后发展为肺动脉支气管瘘。由于最后一次转移瘤切除术和出血之间的跨度相当长，近4年，手术的影响可能较小。尽管外照射和支气管内近距离放射治疗与出血风险增加相关，但在本例中，SBRT和MWA的位置在右下叶是不同的，坏死/瘘区域与MWA的关系更为密切。与贝伐单抗造成相关肠穿孔相似，该穿孔可能在手术后数月发生，瘘形成是一种罕见的并发症，几乎无法预测。为组织愈合留出足够的时间有助于减少并发症的风险。目前的建议是在手术和开始贝伐单抗之间留出6-8周的间隔[4]。贝伐单抗的恢复应根据可能损害伤口愈合的因素（如糖尿病）进一步个性化。但是，没有关于SBRT、射频消融或MWA等治疗与贝伐单抗联合应用的指南。与新的抗癌疗法相关的先进介入治疗手术需要格外小心，根据我们的经验，在消融治疗和血管生成抑制剂之间留出6-8周的间隔似乎是谨慎的。原文：PrasannaT,BriggsG,JainS,YipD.Massivefatalpulmonaryhaemorrhageduringbevacizumabtreatmentfollowingmicrowaveablationtherapyforoligometastaticlungmetastasisfromrectalcancer.InteractCardiovascThoracSurg.;26(3):–5.译者述评：本病例报道出现微波消融后贝伐单抗应用造成致命性大出血的原因是多方面的，与该患者之前的手术及放疗有一定关系，但更主要的原因可能是微波消融对局部组织的破坏及贝伐单抗造成的延迟愈合。
因为没有消融前后应用贝伐单抗的指南，我个人在这方面的学习和认识也不足，所以之前有很多病友咨询我贝伐单抗在消融术前术后的使用问题时，我提供的建议可能不正确，请大家原谅。
外科手术和贝伐单抗之间的应用间隔通常推荐是6-8周，因为消融手术的创伤微小，所以我之前推荐的时间较短，从本文看，我推荐的时间是不足的，是有风险的。
虽然没有指南做为依据，但为了安全，我强烈建立在消融前一个月及消融后一个月暂停使用贝伐单抗。
希望对大家有所帮助
（医院介入科靳勇编译）
译者简介：
靳勇国务院政府特殊津贴专家、医院介入科主任、主任医师、医学博士、硕士生导师、中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会委员、中国抗癌协会肺癌微创综合治疗委员会常委、科技部创新产业联盟肺癌消融委员会副主任委员、江苏省抗癌协会肿瘤介入治疗委员会常委、江苏省介入医学会委员兼妇幼介入学组副组长、江苏省妇幼学会妇产介入委员会副主任委员、苏州市介入医学会副主任委员。曾荣获苏州大学优秀共产党员、苏州市卫生系统优秀共产党员及青年文明标兵、苏州市医德医风标兵、苏大附二院“十佳”医生等称号。
专业特长：
1.肝硬化消化道大出血、顽固性腹水、门静脉血栓的介入治疗
2.肝癌、肺癌、肝血管瘤等良恶性实体肿瘤的介入微创治疗
3.食道、胃肠道、呼吸道狭窄及胆道梗阻的介入微创支架治疗
4.出血及血栓栓塞性疾病的介入微创治疗
5.子宫腺肌症、子宫肌瘤、盆腔瘀血综合征的介入治疗
6.痔疮的介入微创治疗
7.创伤性淋巴瘘的介入治疗
门诊时间：周二上午周四上午
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